2025年4月8日21时15分许，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生重大火灾事故，造成20人死亡，直接经济损失1274.8万元。近期，河北省消防救援总队官方网站发布该起事故调查报告显示，这是一起因老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，安全隐患长期存在，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位导致的重大生产安全责任事故。
国恩老年公寓涉事建筑三楼住有19名失能老人及2名护工（姜某荣、王某英）。
21时37分，在303室休息的姜某荣被异响惊醒，发现室内停电后，走到303房间门外查看情况，发现走廊有烟，返回室内添加衣服后走到302房间门口，打开房门发现房间内西北侧电视、衣柜及衣柜前堆放的衣物包着火，姜某荣立即跑向位于305房间对面的配电盘处，同时呼喊“着火啦”，并在慌忙中关闭部分空气开关。随后返回302房间门口，用手拖出带火的电视机，从三楼东侧出口处抛到室外楼梯的二楼平台。
在308室休息的王某英听到姜某荣呼喊后赶至三楼东侧出口处，让姜某荣给老板打电话，自己又返回房间（未能逃生）。
21时41分许，姜某荣在室外楼梯处给张某兰（国恩老年公寓负责人杨某恩妻子，负责护工及财务管理）打电话报告着火了，打完电话后，姜某荣发现三楼走廊内已充满火焰和浓烟，无法进入，随即逃生。
21时51分许，杨某（杨某恩儿子，负责安全及后勤管理）赶到现场，试图启动相关消防设施，但因不会操作未启动成功，从手机抖音搜索学习操作方法后，赶到消防泵房启动了消火栓泵、喷淋泵。
国恩老年公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃周围衣物等可燃物，进而引燃室内衣柜、电视机、床上用品，高温烟气进入吊顶后快速向其他房间蔓延成灾。国恩老年公寓涉事建筑违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板屋顶和木龙骨、木檩条，房间吊顶、走道隔墙达不到耐火极限要求，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，三楼自动喷水灭火系统未有效发挥作用，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。
一是火灾发现迟。21时15分许302房间起火，21时18分感烟火灾探测器报警，因消防控制室无人值班，未第一时间发现并确认火情。时隔22分钟后，三楼护工姜某荣才发现起火。
二是初期处置差。三楼护工姜某荣发现火情后，未使用灭火器、室内消火栓等消防设施器材进行灭火，单位也未有效组织灭火及人员疏散。自动喷水灭火系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状态，未能发挥作用。
三是火灾蔓延快。建筑室内有衣物、衣柜、床具、被褥、电视机等大量可燃物，火灾荷载大，蔓延速度快。建筑三楼隔断和隔墙均只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，吊顶内形成贯通空间，导致高温烟气在吊顶贯通空间内迅速蔓延。建筑屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，加速了火灾蔓延。
四是燃烧产生大量有毒烟气。经检测，建筑室内的大量可燃物以及屋顶聚苯乙烯夹芯彩钢板起火后产生大量一氧化碳、苯乙烯、苯甲醛等高温有毒烟气。
国恩老年公寓涉事建筑装修改建工程未申请办理施工许可证擅自开工，未组织竣工验收，使用虚假资料申报消防设计审核、竣工验收备案。
经营期间，未明确各岗位消防安全责任人和职责，单位消防安全制度、灭火和应急疏散预案与实际不符，日常消防安全巡查、检查、培训、演练不到位。
消防控制室实际仅设1名值班人员，未取得相应资格证书，伪造值班记录，事发时控制室无人值守。
电气线路安全管理不到位，雇佣无证电工从事日常维修作业，电气线路私拉乱接，老年人居室内违规使用不合格组装移动插排。
涉事建筑三楼共收住19名失能老人，仅配置2名护工，养老护理员配比不合理。
隆泉米业北区地块土地出让年限为10年，2013年已到期，未依法申请续期使用土地；南区地块工程建设项目未取得工程规划许可证、施工许可证，擅自开工建设。将涉事建筑建设项目发包给无资质个人。涉事建筑未经设计变更加建为三层，改变设计文件要求，在吊顶内使用木龙骨、木檩条等可燃建筑材料、建筑构配件。在无设计变更、无资质施工的情况下，违规在竣工验收合格报告上签署意见。签订的租赁合同中含有免除出租方管理责任、转嫁给承租方的条款，未履行出租方安全生产工作统一协调管理责任。建筑出租给国恩老年公寓后，使用性质变更，未申请变更土地使用性质、未申请办理工程规划许可证。
隆化县国恩老年公寓负责人杨某恩、其子杨某、其妻张某兰，为国恩老年公寓提供消防维保服务的苏某春、苏某军，为苏某春制作假章的杨某达、吴某，国恩老年公寓装修改建项目施工人员周某民、杨某先，承德普广消防安全工程有限公司法定代表人葛某强、股东王某，承德普广消防公司隆化分公司时任负责人林某，廊坊新帅线缆有限公司法定代表人贾某营、生产负责人张某旺、销售人员贾某磊，壹钞五金店实际经营者申某超，河北储联技术鉴定服务有限公司法定代表人王某以及参与鉴定活动的杨某慧、陈某新、肖某清、孙某国等人因涉嫌犯罪被移送司法机关，其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8人被取保候审。
原标题：《20人死亡！火灾发生半小时后才报警、负责人手机搜索如何启动消防设施》
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